केंद्रीय हिंदी निदेशालय (उच्चतर शिक्षा विभाग)
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शिक्षा-पुरस्कार योजना

 
 

 
 
शिक्षा-पुरस्कार योजना
घोषणा-पत्र
 
मैं .......................................................... पुत्र/ पुत्री/ श्री ............................................. निवासी ......................................................................एतद् घोषणा करता / करती हूँ कि :-
(क)

मैं ........................................................................... राज्य/ केंद्र शासित प्रदेश का/ की निवासी हूँ ।

(ख)
मेरा जन्म राज्य/ केंद्र शासित प्रदेश में स्थित ................................................................ में हुआ है ।
(ग)
मेरी मातृभाषा .............................................................................................. है ।
(घ)
उक्‍त योजना में प्रस्तुत मेरी कृति इससे पूर्व किसी राज्य सरकार, केंद्र सरकार अथवा इनके पोषित उपक्रमों/ संस्थानों अथवा किसी व्यावसायिक संस्था/ संगठन पुरस्कृत नहीं हुई है ।
(ङ) शिक्षा पुरस्कार योजना के अंतर्गत मुझे इससे पूर्व मेरी पुस्तक ................................................... पर सन् ................................. में पुरस्कृत किया जा चुका है ।
(च)

मैं केंद्रीय/ राज्य सरकार के ......................................................... विभाग का/ की कर्मचारी हूँ और अपने विभाग के संबंधित अधिकारी से इस योजना में भाग लेने की लिखित अनुमति मुझे प्राप्‍त है (सत्यापित प्रति संलग्‍न)।

 
मैं सत्‍यनिष्‍ठापूर्वक घोषणा करता / करती हूँ कि उपर्युक्‍त विवरण मेरी जानकारी के अनुसार पूर्ण रूप से सत्य है ।
 

हस्ताक्षर

स्थान: ..........................................................
दिनांक : .......................................................
 
 
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