केंद्रीय हिंदी निदेशालय (उच्चतर शिक्षा विभाग)
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केंद्रीय हिंदी निदेशालय
उच्चतर शिक्षा विभाग
मानव संसाधन विकास मंत्रालय
पश्चिमि खंड -7, रामकृष्णपुरम, नई दिल्ली - 110066
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हिंदीतर भाषी हिंदी नवलेखक शिविर के लिए आवेदन प्रपत्र

1. नाम (पूरा व स्पष्ट हिंदी में)
(अंग्रेजी ब्लॉक लेटर्स में)
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(Name in Block letters) ....................................................................................
2. मातृभाषा ....................................................................................
3. जन्म तिथि  ....................................................................................
4. जन्म स्थान ....................................................................................
5. राज्य जिससे संबंधित है   ....................................................................................
6. शैक्षिक योग्यताएं ....................................................................................
7. महाविद्यालय/ विश्विदयालय
जिसमें अध्ययन कर रहे हैं
....................................................................................
....................................................................................
8. वर्तमान व्यवसाय/कार्य - अनुभव ....................................................................................
9. हिंदी लेखन का अनुभव ....................................................................................
10. संलग्न हिंदी रचना का विषय (अपनी मौलिक रचना संलग्न करें जिसे लौटाया नहीं जाएगा) ....................................................................................
....................................................................................
11. किन-किन भाषाओं का ज्ञान है ....................................................................................
12. अन्य भारतीय भाषाओं  में लिखी आपकी रचनाओं का विवरण
....................................................................................
13. साहित्यिक  / सांस्कृतिक गतिविधियों में योगदान का विवरण
....................................................................................
14. क्या आप हमारे दवारा चुने गए स्थान पर आकर आठ दिन रहने को तैयारs हैं?
....................................................................................
15. केंद्रीय हिंदी निदेशालय दवारा
आयोजित अब तक कितने शिविरों में भाग लिया है ? विवरण दें |


....................................................................................
16.

क्या आपने केंद्रीय हिंदी निदेशालय  के किसी कार्यक्रम में भाग लिया है ? (यदि हां तो विवरण दें |)



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17. क्या आप शिविर अवधि में सभी नियमों का पूरी तरह से पालन करने के लिए सहमत हैं ? ...................................................................................
18. क्या आप अनुसूचित जाति / जनजाति / शारीरिक रुप से विकलांग श्रेणी से है?
(प्रमाण - करें।)
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मैं प्रमाणित करता/करती हूं क़ि उपर्युक्त विवरण सही है|

   
   
दिनांक:
आवेदक के हस्ताक्षर
नाम व पता हिंदी में दूरभाष सहित नाम व पता अंग्रेजी में दूरभाष सहित
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.................................................................................... ....................................................................................
पिन कोड .......................................... पिन कोड ..........................................
ई मेल (यदि कोई हो) .......................................... ई मेल (यदि कोई हो) ..........................................
नोट :
  1. आवेदन पत्र के सभी कालमों में मांगी गई सूचना भरें, अन्यथा आपके आवेदन-पत्र पर विचार नहीं किया जाएगा |
  2. आवेदन-पत्र के साथ रचना संलग्न करना अनिवार्य है|
  3. केवल हिंदी में भरे हुए आवेदन ही स्वीकार किए जाएंगे|
 
 
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