केंद्रीय हिंदी निदेशालय (उच्चतर शिक्षा विभाग)
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बेसिक हिंदी पाठ्यक्रम में प्रवेश हेतु आवेदन-पत्र
(केवल अंग्रेजी माध्‍यम)
 
     
   
 
Note : a. अपने विकल्‍प पर ✓ का निशान लगाएँ ।
b. प्रत्‍येक शब्‍द के बाद एक बॉक्‍स खाली छोड़ें तथा नीले/काले बॉलपेन का प्रयोग करें ।
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1.

आवेदक का नाम

                   
(श्री/ श्रीमती/ सुश्री का उल्लेख करें)
                   
2.

लिंग

पुरूष
 
स्‍त्री
 
3.
जन्‍म तिथि
   

दिन

माह 

वर्ष

   
               
4.
पिता का नाम
                   
5.
राष्‍ट्रीयता
                   
6.
डाक का पता  
A.
मूल (स्थायी) पता
                   

 घर/ फ्लैट नं., शहर,

                   
राज्‍य, देश (पिन कोड)
                   
B.
भारत में वर्तमान पता
                   

 घर/ फ्लैट नं., शहर,

                   
राज्‍य, देश (पिन कोड)
                   
7.
भारत में दूरभाष नं.  
  मोबाईल नं.  
8.
मातृभाषा
                   
9.
व्यवसाय
                   
10.
शैक्षिक योग्‍यताएं
                   

11.

हिंदी का ज्ञान
हाँ
 
नहीं
 
  यदि हाँ, तो योग्यता बताएँ
पढ़ना
 
लिखना
 
बोलना
 

12.

हिंदी सर्टिफिकेट/ डिग़्री यदि कोई हो
                   
13.
पासपोर्ट का विवरण  
A.
पासपोर्ट नं.
                   
B.
जारी कर्ता
                   
C.
जारी करने की तिथि
                   
D.
जारी करने का स्थान
                   
E.
वैधता-अवधि
                   
14.
वीज़ा का विवरण  
A.
जारी करने का तिथि
                   
B.
वैधता-अवधि
                   
C.
वीज़ा का प्रकार
                   
15.

शुल्क का विवरण

 
  रेखांकित भारतीय पोस्टल आर्डर/
 
  बैंक ड्राफ्ट नं.
 
  तिथि
 
  राशि
 
     
     
     
  दिनाँक :
आवेदक के हस्ताक्षर
 
     
 
आवेदन पत्र निम्‍न पते पर भेजें-  
उप निदेशक
पत्राचार पाठ्यक्रम विभाग
केंद्रीय हिंदी निदेशालय
खंड-7, रामकृष्‍णपुरम
नई दिल्‍ली- 110066 (भारत)

 
     
 
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